Pehmytkudossarkoomien diagnostiikka patologin näkökulmasta

Pehmytosakasvaimia tavataan rasva-, lihas- ja sidekudoksessa. Hyvänlaatuiset pehmytosakasvaimet ovat melko tavallisia, esimerkkinä ns. rasvapatit eli lipoomat. Niiden on arvoitu aiheuttavan n. 3 000 lääkärikäyntiä/ 1 milj. asukasta/v. Pahanlaatuiset pehmytkudossarkoomat ovat harvinaisia pehmytkudoksen syöpäkasvaimia, joita on alle 1 % kaikista syöpäkasvaimista. Suomessa uusia pehmytkudossarkoomatapauksia ilmoitetaan noin 200 vuosittain.

Pehmytosakasvainten ryhmittely kliinisen käyttäytymisen mukaan

Pehmytosakasvaimet voidaan ryhmitellä niiden kliinisen käyttäytymisen mukaisesti hyvänlaatuisiin, väliryhmän kasvaimiin ja pahanlaatuisiin eli pehmytkudossarkoomiin. Hyvälaatuiset kasvaimet uusiutuvat harvoin epätäydellisen poistonkin yhteydessä. Väliryhmän kasvaimille on tyypillistä, että ne voivat käyttäytyä paikallisesti aggressiivisesti ja uusiutuvat helposti, jos poisto ei ole ollut täydellinen. Pehmytkudossarkoomat uusiutuvat herkästi epätäydellisen poiston jälkeen ja ne voivat lähettää etäispesäkkeitä, tyypillisesti keuhkoihin. Tämän takia pehmytkudossarkoomien hoidon kulmakivi on kasvaimen täydellinen kirurginen poisto niin, että kasvaimen ympäriltä poistetaan riittävä määrä tervettä kudosta.

Patologin tehtävänä on tyypittää kasvain ja tehdä arvio kasvaimen pahanlaatuisuuden asteesta

Kun potilaalla epäillään sarkoomaa, potilaan tietoja kasvaimeen liittyvine tutkimustuloksineen käsitellään ensin moniammatillisessa kokouksessa kirurgian, radiologian, patologian ja syöpähoidon asiantuntijoiden kesken parhaan mahdollisen hoitosuunnitelman muodostamiseksi. Patologin tehtävänä työryhmässä on tyypittää kasvain ja tehdä arvio kasvaimen käyttäytymisestä eli arvioida sen pahanlaatuisuuden astetta.

Radiologin ja leikkaavan lääkärin arvion perusteella työryhmässä päätetään diagnostisen kudosnäytteen ottamisesta kasvaimesta ennen leikkausta. Näyte lähetetään patologian osastolle valmisteltavaksi ja patologin analysoitavaksi. Näytetyyppi on yleensä 1-2 mm läpimittaisella neulalla muutosalueelta otettu paksuneulabiopsia. Paksuneulabiopsiasta voidaan analysoida kasvaimen mikroskooppinen rakenne. Patologi kiinnittää näytteessä huomiota solujen kokoon ja muotoon, kasvainsolujen tuman muotoon, kudoksen yleisrakenteeseen, jakautuvien kasvainsolujen määrään sekä kuolioituneen kasvaimen osuuteen.

Kuvassa vasemmalla potilaan synoviaalisesta sarkoomasta otettu paksuneulabiopsia värjättynä hematoksyliini-eosiinivärjäyksellä, jotta solurakenteet saataisiin paremmin nähtäville. Patologi tutkii näytteestä mm. sen solukkuutta, kasvutapaa ja arvioi kasvaimen jakaantumiskykyä. Ylemmässä kuvassa oikealla nähdään kolme solujen jakautumiskuviota (nuolet). Alemmassa kuvassa oikealla on esimerkki immunohistokemiallisesta värjäyksestä. Tässä kuvassa on värjätty synoviaalisarkoomalle diagnostinen fuusioproteiini ja se on ohjannut patologin oikeaan diagnoosiin.

Yllä mainittujen kasvaimen mikroskooppisten piirteiden lisäksi patologilla on muitakin menetelmiä diagnoosiin pääsemiseksi. Tärkein jatkotutkimus on immunohistokemia, jolla voidaan osoittaa kasvainsoluista tietyille kasvaimille tyypillisiä proteiineja. Näitä ovat erimerkiksi monet kasvinsolun tukirangan, solun pintakalvon ja tuman proteiinit. Kasvainsolut ilmentävät usein alkuperäsolulleen tyypillisiä proteiineja. Tämä piirre ohjaa patologin päätöstä siitä, mikä pehmytkudoskasvain on kyseessä. Immunohistokemian tulos voi myös ohjata kasvaimen lääkehoitoa.

Geenien uudelleen järjestymiset eli geenifuusiot ovat tyypillisiä sarkoomille

Perusteiltaan syöpätaudit ovat perimän sairauksia, hankittuja tai perittyjä. Eri syöpätaudeissa ja myös eri pehmytkudossarkoomissa on erilaisia perimän muutoksia. Pehmytkudossarkoomissa voi esiintyä geenien monistumia, puutoksia, kaaottista perimää ja myös geenien uudelleenjärjestymiä. Geenien uudelleen järjestymiset eli geenifuusiot ovat tyypillisiä sarkoomille. Näitä muutoksia voidaan osoittaa perinteisellä DNA:n sekvensoinnilla ja uuden sukupolven sekvensoinnilla (Next Generation Sequencing, NGS). Monet näistä muutoksista toimivat vahvoina sarkoomien ajurimutaatioina eli syövän aiheuttajamuutoksina ja joskus myös sarkooman täsmähoitokohteena. Geneettiset analyysit auttavat patologia kasvaimen tyypittämisessä ja voivat vaikuttaa myös suoraan hoitopäätökseen.

Ylläkuvattujen paksuneulanäytteestä tehtävien tutkimusten perusteella kasvaimelle saadaan yleensä nimi. Nimeäminen seuraa kasvainsolujen alkuperäsolukkoa, esimerkiksi rasvakudoksen hyvänlaatuisia kasvaimia kutsutaan lipoomiksi ja pahanlaatuisia liposarkoomiksi. Vastaavasti hyvänlaatuiset sileän lihaksen kasvaimet ovat leiomyoomia ja pahanlaatuiset leiomyosarkoomia.

Kasvainten tyypittäminen

Kasvainten tyypittäminen perustuu WHO:n julkaisemiin kriteereihin. Kriteerit ovat jatkuvasti uudistuvia ja uudet julkaistaan muutaman vuoden välein ns. sinisissä kirjoissa (”blue books”). Pahanlaatuiset kasvaimet jaotellaan lisäksi eri pahanlaatuisuusasteisiin, graduksiin. Gradeeraus perustuu kasvaimen erilaistumiseen eli miten hyvin tai huonosti se muistuttaa lähtökudosta, jakautuvien solujen määrään ja syöpäkudoksen kuolioitumiseen. Ryhmittely tehdään graduksiin 1-3. Näistä graduksen 1 kasvaimia pidetään matala-asteisesti pahanlaatuisina ja graduksen 2-3 kasvaimia korkea-asteisesti pahalaatuisina.

Patologin työpiste. Mikroskooppi on joutunut sivupöydälle, kun digitaalisia kuvia katsotaan nykyään tietokoneella.

Pehmytkudoskasvainten ennusteelliset tekijät

Tärkeimmät pehmytkudoskasvainten ennusteelliset ja hoitoon vaikuttavat tekijät ovat kasvaimen tyyppi, erilaistumisaste, kasvaimen koko, kasvutapa sekä mahdollinen työntyminen verisuoniin eli verisuoni-invaasio. Lisäksi ennusteeseen vaikuttaa kasvaimen poistomarginaali. Pehmytosasarkoomien tärkein hoitomenetelmä on täydellinen kirurginen poisto. Kirurgisesti poistetut pehmytkudoskasvaimet lähetetään leikkauksen jälkeen patologin tutkittavaksi. Patologi varmistaa leikkausmateriaalista tuumorin tyypin ja graduksen ja ottaa lisäksi kantaa kasvaimen poiston laajuuteen. Poisto on voinut olla epätäydellinen eli intralesionaarinen tai marginaalinen, jolloin poisto on tehty alle 2,5 cm:n marginaalilla. Poisto on ollut laaja, jos tervekudoksen määrä kasvaimen ympärillä on ollut 2,5 cm. Yllämainittuja tietoja käytetään hyväksi päätettäessä potilaan jatkohoidoista.

Tunnistettuja pehmytkudoskasvaimia on yli 100 erilaista

Pehmytkudoskasvaimia on WHO:n uusimmassa tuumoriluokituksessa yli 100 erilaista. Nämä jakautuvat vielä alatyyppeihin. Lisää harmaita hiuksia patologille tuottaa se, että mikroskooppitutkimus ei aina kerro koko totuutta kasvaimen pahalaatuisuudesta: on kasvaimia, jotka ovat hyvänlaatuisia, vaikka näyttävät mikroskooppisesti pahanlaatuisilta ja toisaalta kasvaimia, jotka ovat pahanlaatuisia, vaikka mikroskooppisesti näyttävät hyvänlaatuisilta.

Pahanlaatuisten pehmytkudossarkoomien hoito on keskitetty yliopistollisiin keskussairaaloihin perustettuihin sarkoomaryhmiin

Pahalaatuisten pehmytosakasvainten diagnostiikka ja hoito vaatii erityisosaamista ja siksi niiden diagnostiikka ja hoito on keskitetty yliopistollisiin keskussairaaloihin perustettuihin sarkoomaryhmiin. Potilaat, joilla on yli 5 cm:n läpimittainen pinnallinen kasvain ja kaikki, joilla on tuumori syvissä pehmytkudoksissa, pitäisi ohjata tällaisen moniammatillisen sarkoomatyöryhmän tutkimuksiin. Niissä eri alojen erikoislääkärit voivat yhdistää osaamisensa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi.

Artikkelin kirjoittajat

Dosentti Markku Kallajoki ja LT Katri Orte työskentelevät patologian erikoislääkäreinä TYKS Laboratorioiden patologian laboratoriossa luu- ja pehmytkudospatologian tiimissä.

Tämä on toinen artikkeli sarjassamme Sarkoomien diagnostiikka.
Lue myös sarjan ensimmäinen, LT, tuki- ja liikuntaelinradiologi Ia Kohosen kirjoittama artikkeli – Sarkoomien diagnostiikka radiologin näkökulmasta.